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(一)健保部分負擔：係指健保在保者就醫時，由健保特約醫療院所代為收取健保給付範圍之自付
     費用(包含門診、急診、住院部分負擔)。

(二)住院膳食費 : 住院期間健保不給付之膳食費用。

(三)掛號費 : 健保不給付之門診、急診及住院掛號費用。

(四)救護車費(每人每年6,000元為上限) : 病患因緊急狀況就醫、院間轉診或強制就醫時之救護車
     費用(含隨車救護人員費用)。
(五)偏遠地區交通費(每人每年以2,000元為上限)：設籍本市茂林區、桃源區、那瑪夏區、六龜區、
     田寮區、內門區、永安區、杉林區、甲仙區、東沙島、太平島之病患就醫、轉診或返家所搭乘
     計程車或自用汽(機)車之交通費用或由病患自行負擔之居家醫療醫事人員或社會工作人員至病
     患家中訪視所搭乘計程車或自用汽(機)車之來回交通費用。
(六)健保欠費(每人每年6,000元為上限)：無力繳納健保費或積欠健保費者，予以協助繳納健保欠費
     之金額(因經費有限，僅補助111年度按月繳納之健保費，以前年度積欠費用不予補助)。

(七)無健保身分者就醫時之醫療自付費用(以健保給付範圍為限)：係指無健保身分者就醫時，醫療院
     所依健保支付標準所收取之費用(診察費、藥劑費、注射技術費、檢驗費、X光檢查、電腦斷層費、
     藥事服務費、護理費、開刀費、特材費等)。

(一)身分證正反面影本或戶口名簿影本；居留證或護照影本(為因應有健保身分之外籍人士)
     (須提供正本核對後，現場檢還正本)。

(二)第二條申請資格所提及之經濟困難資格證明文件。

(三)就醫相關費用收據正本或欠費明細：
     1.以欠費明細申請者，限於健保合約醫院之就醫醫院申請。
     2.已繳費者，可於健保合約醫院之就醫醫院或本市衛生所申請。

(四)申請救護車費用時，需檢附急診醫師開立之需緊急就醫證明、院間轉診證明或強制就醫證明；
     申請偏遠地區交通費時，需檢附就醫或接受居家醫療照護服務等證明。
(五)本人印章。
(五)金融帳戶封面影本：
     1.已繳費於衛生所申請者，審核通過將撥款至申請者指定帳戶。
     2.欠費於就醫醫院申請者，撥款至就醫醫院，已繳費者由院方撥付審核通過之補助款(欠費款項由
        就醫醫院領，以沖銷欠費)。
(六)倘申請人因故需委託他人辦理或匯款帳戶非本人之帳戶時，需填具切結書並檢附代辦者身分證正
      反面影本及印章，且切結書需有申請人之親筆簽名或蓋章。

(一)本市各區衛生所

(二)健保合約醫院(就醫醫院)

(一)申請書

(二)切結書
(三)申請書、切結書填寫範例
(四)宣導海報

(五)申請流程