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接觸者姓名：                               聯絡電話:
聯格地址：
通知書開立日期：
 
    麻疹的傳染力很強，可經由空氣、飛沫傳播或接觸病人鼻咽分泌物而染，
病人散佈於空氣中的麻疹病毒，在2個小時內仍有傳染力，因此，在麻疹個案可
傳染期間，若曾與其同處在一個封閉空間，無論時間長短，都算與個案有接觸，
而可能被感染，並有將疾病傳播出去的風險。為了維護您自己及親友、同事的健
康，請在與麻疹個素最後1次接觸日起往後推算18天內，確實做好以下的健康
監測及防護措施：
一、避免接觸小於1歲嬰兒、尚未完成麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(MMR)
       接種之幼童、孕婦或免疫不全病人。
二、健康監測期間如果沒有任何不適或疑似症狀如發燒、出疹、咳嗽、鼻炎、結
       膜炎等,仍可正常生活,但應避免出入公共場所，並做量佩戴口罩。
三、健康監測期間內，每日早晚各量體溫1次，並詳實記錄體溫、活動史及是否
      出現疑似症狀(如所附記錄表)。
四、若您從事以下性質之高傳播風險場所工作，如：a.頻繁接觸國內外旅行者：
      b.照顧未接種過MMR疫苗的嬰幼兒；或c.接觸痛人，且不具麻疹免疫力，
      一旦列為接觸者，除避免出入公共場所外，建議需?停接觸他人之活動與工
      作，以降低可能傳染疾病的風險。除此之外，另如不具麻疹免疫力，應於健
      康監測?束後補接種MMR疫苗。(具麻疹免疫力條件：有2劑MMR接種
      紀錄或經檢驗具麻疹IgG抗體)
五、由於麻疹的初期症狀與感冒相似，因此當有似症狀時，切勿輕忽或自行就
      醫，應進行自我隔離，並撥打以下電話通知ˍˍˍˍˍˍˍˍ(衛生單位名稱)，
      由ˍˍˍˍˍˍˍˍ(衛生單位名稱)通知醫院預先規劃好動線，避免接觸到其他等
      候看診的人。就醫時，請主動出示本通知單，並全程佩戴口罩。
 
※如未確實遵守各項自主健康管理規定，係違反「傳染病防治法」第三十六條，
   依同法第七十條可處新台幣3,000至15,000元不等罰鍰,得按次處罰。
 
最後一次接觸日：                     健康監測期間：
 衛生單位防疫人員：                   聯絡電話：